O que é doença preexistente no plano de saúde?

Doença ou lesão preexistente (DLP) é toda condição de saúde de que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador no momento da contratação do plano. Está definida pela Resolução Normativa ANS 558/2022 (e antecessoras) e pela Lei 9.656/1998.

Exemplos: diabetes já diagnosticada, hipertensão em tratamento, câncer em acompanhamento, gestação em curso, HIV, doenças cardiovasculares conhecidas. Não inclui suspeitas não confirmadas nem sintomas que ainda não foram diagnosticados.

Obrigação de declarar: no ato da contratação, o beneficiário preenche a Declaração de Saúde (DS) — questionário sobre doenças e tratamentos. A omissão intencional pode configurar fraude e levar à rescisão unilateral com perda de valores pagos.

Consequências da declaração: a operadora pode impor Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses — suspende cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (UTI, CTI) e cirurgias EXCLUSIVAMENTE relacionadas à DLP declarada. Consultas, exames simples e emergências continuam cobertos.

Alternativa: agravo — pagar prêmio adicional em vez de aceitar CPT. A operadora deve oferecer as duas opções por escrito. Nem toda operadora oferece agravo; CPT é o modelo dominante.

Prazo da CPT: máximo 24 meses a partir da vigência. Após, cobertura integral é obrigatória, inclusive para a DLP.

Omissão descoberta depois: se a operadora prova que houve má-fé (documentos médicos anteriores à contratação), pode rescindir o contrato após processo administrativo com ampla defesa. Prazo prescricional discutido — 5 anos, em regra, para conhecimento da omissão.

Doença surgida após contratação: NÃO é preexistente. Cobertura integral após cumpridas as carências gerais.

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