Reembolso é o direito de usar profissionais e clínicas fora da rede credenciada e ser ressarcido por parte do valor pago. Soa simples, mas a forma como o cálculo é feito surpreende a maioria dos beneficiários.
Cada plano tem uma tabela de reembolso própria, expressa em US (Unidades de Serviço) ou CH (Coeficiente de Honorários). O valor pago ao médico é convertido nesses pontos e ressarcido conforme o múltiplo contratado.
Planos premium oferecem múltiplos altos — 4x, 6x ou até livre escolha integral. Planos intermediários trabalham com múltiplos baixos, e o reembolso real costuma ficar entre 30% e 60% do valor pago.
Antes de marcar uma consulta particular, peça ao plano a previsão de reembolso por código TUSS do procedimento. Esse cálculo prévio evita surpresa.
Para receber, organize: nota fiscal com CNPJ do prestador, descrição clara do procedimento, código TUSS quando possível e prescrição médica para exames. Documentação incompleta é a principal causa de glosa.
O prazo legal de pagamento é de 30 dias após a entrega completa da documentação. Acompanhe pelo aplicativo da seguradora e mantenha protocolo de tudo.