O plano cobre próteses e órteses?

Próteses e órteses são dispositivos que substituem ou auxiliam funções do corpo. Nos planos de saúde regulados pela ANS, a cobertura obrigatória se dá, em regra, quando o dispositivo é ligado ao ato cirúrgico — ou seja, é implantado ou colocado durante o procedimento coberto pela apólice e é essencial ao ato.

A Lei 9.656/98 estabelece que a exclusão de próteses e órteses só é válida quando não ligadas ao ato cirúrgico. Isso significa que, uma vez indicado o material pelo cirurgião como essencial ao procedimento, a operadora deve custear.

Um ponto de tensão frequente é a escolha da marca ou modelo do material. A operadora pode oferecer materiais equivalentes disponíveis na rede, desde que atendam à indicação clínica. O médico assistente, contudo, tem prerrogativa técnica de indicar o material mais adequado, e essa indicação deve ser considerada. Quando há divergência, é comum a formação de junta médica, procedimento regulado pela ANS.

Órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico — como próteses estéticas ou dispositivos de uso continuado externo — em regra não têm cobertura obrigatória, salvo previsão contratual específica.

Documentação médica é essencial: laudo circunstanciado indicando a necessidade do dispositivo, sua relevância no ato cirúrgico e as consequências da não utilização. Em caso de recusa indevida, o beneficiário pode acionar a ANS pela NIP e, se necessário, buscar tutela judicial.

A jurisprudência tem sido consistente ao afastar recusas indevidas quando o material é ligado ao ato cirúrgico e indicado pelo médico assistente, ainda que a operadora pretenda substituição inadequada.

Este conteúdo é educativo e não substitui a análise do contrato, das normas vigentes e das indicações clínicas.