A negativa de internação é uma das mais graves e sensíveis. Envolve, em regra, quadro clínico agudo e risco à saúde. A regra geral é que internação com indicação clínica está coberta, respeitados prazos de carência e diretrizes do rol.
Internações de urgência e emergência têm cobertura obrigatória após 24 horas de vigência do contrato. Não há limite temporal para internação clínica ou cirúrgica em UTI, conforme entendimento consolidado do STJ, ainda que o contrato tente estabelecer.
Internação psiquiátrica também tem cobertura obrigatória, com regras específicas de coparticipação para diárias além de determinado período (regulada pela ANS). Contratos que preveem limitação total de dias violam o entendimento consolidado.
Se a operadora negar internação, o médico assistente pode preencher formulário de solicitação com CID, quadro clínico e justificativa. A recusa exige negativa formal por escrito, em prazo curto quando há urgência.
Caminhos: ouvidoria da operadora → NIP na ANS → ação judicial com tutela de urgência. Em risco iminente, a via judicial pode ser acessada de imediato, com decisão em horas.
Este conteúdo é educativo e não substitui orientação médica ou jurídica.
Perguntas frequentes
- O plano pode limitar dias de internação?
- Não pode limitar internação clínica ou em UTI. O STJ consolidou entendimento pela ilimitação. Psiquiátrica tem regra específica de coparticipação, mas sem exclusão.
- Internação de urgência pode ser negada?
- Após 24h de vigência, é obrigatória. Negativa nessa hipótese é, em regra, indevida.
- Home care é considerado internação?
- Quando substitutivo de internação hospitalar, com indicação médica, a jurisprudência tende a reconhecer cobertura, ainda que o contrato não preveja expressamente.
- Preciso pagar diárias além do limite contratual?
- Contratos que preveem limite de dias em internação clínica ou UTI têm cláusula considerada abusiva pelo STJ.
- Quando entrar com ação judicial?
- Sempre que houver risco iminente ou negativa persistente. Tutela de urgência é comum e efetiva.
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