Pode, dentro de hipóteses previstas em lei e no contrato: carências ainda não cumpridas, Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes declaradas, procedimentos não previstos no rol da ANS ou expressamente excluídos e situações fora da segmentação contratada.
Carências: 24h para urgência/emergência, 300 dias para parto a termo, 180 dias para demais coberturas e 24 meses para CPT. Antes desses prazos, cobertura da parcela específica pode ser negada, salvo hipóteses de urgência/emergência com regras próprias (Lei 9.656/98, art. 12).
CPT: restringe por 24 meses procedimentos de alta complexidade, cirurgias e internações relacionadas a doenças/lesões preexistentes declaradas no ingresso. Não pode negar consulta, exame simples e urgência.
Rol da ANS: negativa fundada em ausência do procedimento no rol foi flexibilizada pela Lei 14.454/2022, que permite cobertura de procedimentos não listados quando há evidência científica de eficácia ou recomendação de órgão técnico. Negativas automáticas sem análise concreta são vulneráveis.
Exclusões contratuais válidas precisam ser destacadas, específicas e razoáveis. Exclusão genérica ('procedimentos experimentais', por exemplo) é frequentemente afastada pelo Judiciário quando há evidência científica robusta e indicação médica clara.
Se houver negativa, exija resposta formal e escrita, com fundamentação. É base para NIP na ANS e ação judicial, quando o pedido for compatível com o rol ou com a Lei 14.454/2022.
Este conteúdo é educativo e não substitui análise clínica e jurídica específica.
Perguntas frequentes
- Toda negativa é ilegal?
- Não. Há negativas legítimas por carência, CPT ou exclusão contratual razoável.
- CPT é sempre 24 meses?
- Sim, contados do ingresso, aplicada apenas às doenças/lesões preexistentes declaradas.
- Procedimento fora do rol nunca é coberto?
- Depende. A Lei 14.454/2022 permite cobertura fora do rol com evidência científica ou recomendação técnica.
- Preciso de negativa por escrito?
- Sim. É fundamental para NIP e ação judicial.
- Urgência é coberta desde o início?
- Após 24h de carência, com regras específicas para atendimentos que exigem internação.
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