Sim, urgência e emergência têm carência — mas muito reduzida em comparação com procedimentos eletivos. A Lei 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, estabelece prazo máximo de 24 horas entre a contratação e o direito a atendimento de urgência ou emergência. Esse prazo é o menor de todos e não pode ser ampliado pela operadora.
**Definição legal de emergência**: situações que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizadas em declaração do médico assistente. Exemplos típicos: infarto agudo, AVC, trauma grave, hemorragias, insuficiência respiratória aguda.
**Definição legal de urgência**: situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Não implicam risco imediato, mas exigem atendimento imediato para evitar agravamento. Exemplos: fraturas, cortes profundos, cólicas renais, crises hipertensivas.
**Cobertura mínima obrigatória**: nas primeiras 24 horas de contratação, não há cobertura. A partir da 25ª hora, urgência e emergência são cobertas nos primeiros dias/semanas por prazo mínimo de 12 horas de atendimento hospitalar ou até estabilização do quadro clínico.
**Após 12 horas ou estabilização**: se paciente precisa de internação prolongada e ainda não cumpriu carência ordinária de 180 dias, plano pode transferir para SUS ou cobrir apenas se contratado plano específico. Ponto controverso, com jurisprudência favorável ao consumidor em muitos casos.
**Como caracterizar urgência/emergência**: apenas o médico assistente pode declarar a situação como urgência ou emergência, mediante relatório médico formal. Esse documento é o instrumento legal para exigir cobertura.
**Contestação da operadora**: mesmo com relatório médico, operadoras às vezes questionam o caráter urgente e negam cobertura. Nesses casos, cabe reclamação formal na ANS e, em situações graves, medida judicial de urgência.
**Direito ao reembolso quando negado**: se operadora nega cobertura de urgência/emergência que se caracterizava como tal, e paciente paga do próprio bolso, cabe ação de reembolso integral + eventuais danos morais. Jurisprudência do STJ é bem favorável.
**Diferença de segmentação**: cobertura hospitalar de urgência exige plano com segmentação hospitalar (ou ambulatorial + hospitalar). Plano só ambulatorial não cobre internação por urgência além das 12 horas.
**Plano de saúde novo com dependente urgente**: se você contrata plano e um dependente sofre acidente/emergência nas primeiras 24 horas, não haverá cobertura obrigatória — situação delicada que reforça a importância de contratar antes de eventuais problemas.
**Registro em prontuário**: o prontuário hospitalar registra automaticamente o caráter emergencial do atendimento. Peça sempre cópia após alta — é prova fundamental em qualquer contestação futura.
Na Vitara Seguros, orientamos como agir em caso de recusa de cobertura em urgência e emergência, com canais de reclamação em ANS e apoio para documentação médica adequada.
Perguntas frequentes
- Urgência tem carência?
- Sim, mas apenas 24 horas — o menor prazo legal permitido para qualquer cobertura em plano de saúde no Brasil.
- Qual a diferença entre urgência e emergência?
- Emergência: risco imediato de vida ou lesão irreparável. Urgência: situação que exige atendimento imediato sem risco iminente de morte, incluindo acidentes e complicações gestacionais.
- Se emergência exigir internação longa durante carência, plano cobre tudo?
- Cobertura obrigatória é de 12 horas mínimas ou até estabilização. Além disso, se não cumprida carência ordinária, pode haver transferência para SUS — ponto controverso judicialmente.
- Como comprovar que era emergência?
- Relatório médico do plantonista atestando risco de vida ou lesão irreparável, prontuário hospitalar e boletim de atendimento.
- Plano pode negar emergência?
- Pode tentar, mas negativa indevida gera direito a reembolso, reclamação na ANS e ação judicial. Jurisprudência do STJ é amplamente favorável ao consumidor.
Cluster Plano de Saúde