A carência para internações em plano de saúde é uma das mais longas — em regra, 180 dias, que é o teto máximo permitido pela ANS. Aplica-se a internações eletivas, cirurgias programadas e procedimentos hospitalares em geral. Há exceções relevantes para situações de urgência, emergência, gestação e planos empresariais.
**Internação eletiva**: cirurgia programada, procedimento agendado, internação clínica planejada. Carência padrão: 180 dias na maioria das operadoras. Não pode ultrapassar esse prazo por regra da ANS.
**Urgência e emergência hospitalar**: após 24 horas da contratação, mesmo em plano com carência ordinária de 180 dias, urgência ou emergência caracterizada por médico gera direito a atendimento hospitalar por, no mínimo, 12 horas ou até estabilização do quadro.
**Diferença entre urgência e emergência**: emergência é risco iminente de vida ou lesões irreparáveis (infarto, AVC, trauma grave). Urgência é situação imprevista de saúde ou acidente que exige atendimento imediato mas sem risco iminente de morte. Ambos têm carência reduzida.
**Parto tem carência específica**: 300 dias em regra, com exceções para parto prematuro comprovadamente não previsível. Trataremos com mais detalhe em artigo específico sobre parto.
**Cirurgias de alta complexidade**: transplantes, cirurgias cardíacas, neurocirurgias e demais procedimentos de alta complexidade seguem carência de 180 dias, exceto em contexto de urgência/emergência.
**Planos empresariais 30+ vidas**: internações eletivas devem ser cobertas sem carência em contratos com 30 ou mais beneficiários. Um dos benefícios mais relevantes do coletivo empresarial de médio e grande porte.
**CPT em preexistentes**: se declarou doença preexistente em DPS, cirurgias e internações diretamente relacionadas ficam em cobertura parcial temporária por até 24 meses. Nesse período, apenas atendimento de urgência/emergência é obrigatório para essa condição específica.
**Portabilidade e internação**: portabilidade dispensa novo cumprimento de carência. Migrando plano com regras da RN 438 atendidas, internações eletivas seguem cobertas sem novo prazo.
**Como comprovar urgência/emergência**: relatório médico do plantonista atestando o caráter emergencial do quadro. Guardar essa documentação é essencial para caso a operadora conteste cobertura posteriormente.
**Recusa indevida de internação**: se plano recusa internação alegando carência quando o quadro é urgência/emergência, cabe reclamação na ANS (canal Fale Conosco) e, em situação crítica, medida judicial urgente (mandado de segurança ou tutela antecipada).
**Registro em ata**: em qualquer negativa de cobertura, exija número de protocolo, gravação da ligação, e-mail formal com a recusa. Documentação é fundamental para contestação.
Na Vitara Seguros, orientamos o cliente sobre canais de reclamação em caso de negativa e acompanhamos processos de contestação junto às operadoras parceiras quando cobertura é indevidamente recusada.
Perguntas frequentes
- Qual carência máxima para internação?
- 180 dias em regra. É o teto máximo permitido pela ANS para procedimentos hospitalares eletivos.
- Emergência tem carência?
- Sim, mas reduzida. Após 24 horas da contratação, urgência e emergência são cobertas por no mínimo 12 horas ou até estabilização.
- Cirurgia programada durante carência é coberta?
- Não, se ainda dentro do prazo de 180 dias. Somente após cumprido o prazo, ou em contexto comprovado de urgência/emergência.
- Empresa com 30+ vidas tem carência para internação?
- Não. É proibida pela ANS a exigência de carência para internações eletivas em planos empresariais com 30 ou mais beneficiários.
- Se plano recusar internação urgente, o que fazer?
- Exigir protocolo, formalizar reclamação na ANS e, em caso grave, buscar liminar judicial. Guarde relatório médico do plantonista atestando urgência.
Cluster Plano de Saúde